Трофические язвы классификация. Трофическая язва и ее стадии — признаки и особенности терапии
Трофическая язва (ulcus) - дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование. Среди многочисленных гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей трофические язвы занимают особое положение ввиду их широкого распространения и сложности лечения. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения», - писал СИ. Спасокукоцкий ещё в начале прошлого века. Однако и по сей день эта проблема не потеряла своей актуальности.
В странах Европы и Северной Америки только венозными язвами нижних конечностей страдают по меньшей мере 0,8-1,5% населения, а в возрастной группе старше 65 лет частота достигает 3,6%. Затраты, связанные с лечением язв, составляют 1-2% бюджета здравоохранения этих государств. Упорное, длительное течение заболевания, развитие осложнений часто приводит к утрате трудоспособности. Инвалидность устанавливают у 10-67% больных с язвами нижних конечностей.
О формировании язвы следует говорить в том случае, если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более. Патогенез образования большинства язв изучен недостаточно, хотя известно уже многое. Одним из основных его звеньев считают нарушение кровоснабжения тканей в результате следующих причин: снижения притока крови и доставки кислорода, шунтирования крови, нарушений венозного и лимфатического оттока, метаболических и обменных нарушений, инфекционных, аутоиммунных процессов и др.
Трофические язвы более чем в 95% случаев расположены на нижних конечностях. Их появление на верхних конечностях, туловище и голове возникает значительно реже и обычно не связано с какими-либо сосудистыми заболеваниями. Кожная трофическая язва считается не самостоятельным патологическим состоянием, а осложнением различных (более 300) заболеваний и синдромов. Причиной язвообразования могут быть различные врождённые или приобретённые заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы, которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта. Ниже приведена классификация основных заболеваний при синдроме кожной язвы.
Код по МКБ-10
Чем вызываются трофические язвы?
Самая частая причина - варикозная недостаточность, далее следуют артериальная недостаточность, нейропатия, сахарный диабет. Факторами риска являются малоподвижный образ жизни, травмы, истощение.
Варикозные трофические язвы возникают после тромбоза глубоких вен, несостоятельности клапанов поверхностных или прободающих вен. При венозной гипертензии капилляры становятся извитыми, повышается их проницаемость для крупных молекул и в периваскулярном пространстве откладывается фибрин. Из-за этого нарушается диффузия кислорода и питательных веществ, что способствует ишемии и некрозу. Мелкие травмы (ушибы и царапины) и контактный дерматит провоцируют образование язв.
Нейротрофические язвы (диабетическая стопа) возникают в результате ишемии в сочетании с сенсорной нейропатией. Из-за ненормального распределения давления на стопу на костных выступах образуются омозолелости, которые впоследствии изъязвляются и быстро инфицируются.
Кроме того, большое значение имеет наследственный фактор. Как правило, у половины больных с трофическими язвами ног страдают также близкие родственники. Возможно, наследуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных клапанов.
Смешанные трофические язвы
Смешанные трофические язвы - результат влияния нескольких этиологических факторов на процесс язвообразования. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее часто встречают варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропатии, патологии вен и тяжёлой недостаточности кровообращения.
При диагностике смешанных язв прежде всего необходимо определить роль каждого из этиологических факторов, выявить приоритетную патологию. Лечение должно быть направлено на коррекцию всех патогенетических звеньев, формирующих кожную язву. При наличии артериальной патологии выявление степени артериальной недостаточности считают решающим фактором, определяющим хирургическую тактику, ввиду реальной или потенциальной опасности потери конечности.
При застойной сердечной недостаточности трофические язвы обычно развиваются на обеих конечностях, бывают множественными, обширными, обильно экссудируют. Этим видом кожных язв обычно страдают больные пожилого и старческого возраста. Реальные перспективы заживления таких язв можно оценить только после компенсации недостаточности кровообращения и ликвидации отёков. Ввиду наличия обширного объёма поражений тканей конечностей, развивающихся на фоне тяжёлой недостаточности кровообращения в сочетании с хронической венозной недостаточностью или артериальной недостаточностью, перспективы заживления подобных язв чрезвычайно малы. В большинстве случаев успехом следует считать ликвидацию воспалительного процесса, уменьшение экссудации, переход раневого процесса во II стадию и ликвидацию болевого синдрома.
Особую актуальность представляют смешанные трофические язвы артериально-вёнозной этиологии, которые выявляют наиболее часто. Они представляют определённые трудности для диагностики и лечения.
Гипертензионно-ишемическая трофическая язва
Гипертензионно-ишемическая трофическая язва (Мартореля) составляет не более 2% всех язвенно-некротических поражений нижних конечностей. Она возникает у больных с тяжёлыми формами артериальной гипертензии в результате гиалиноза мелких артериальных стволов в коже нижних конечностей. Изъязвления этой этиологии обычно выявляют у женщин в возрасте 50-60 лет.
Длительная гипертензия приводит к поражению артериол, вследствие чего ослабевает кровоток на данном участке кожи. При нарушениях микроциркуляции крови отмечают повышенную проницаемость сосудистой мембраны, формирование локальных микротромбозов, заканчивающихся образованием некроза мягких тканей. Трофическая язва обычно расположена на наружной или задней поверхности голени. Нередко она возникают на симметричных участках голеней. Для язв характерна резкая болезненность как в покое, так и при пальпации. Изъязвление начинается с образования фиолетовых папул или бляшек, которые затем превращаются в геморрагические буллы. Первичные кожные элементы со временем подсыхают и трансформируются в сухой некротический струп с вовлечением в патологический процесс кожи и верхних слоев подкожной клетчатки. Перифокальное воспаление обычно не выражено.
При трофической язве Мартореля гемодинамически значимых расстройств магистрального артериального кровотока, патологических вено-венозных рефлюксов, определяемых клинически, при ультразвуковой допплерографии и дуплексном ангиосканировании, не отмечают. Для установления правильного диагноза необходимо исключить все другие причины, которые могут привести к развитию язвенного дефекта голени (сахарный диабет, облитерирующий тромбангиит и атеросклероз, хроническая венозная недостаточность и др.), за исключением гипертонической болезни.
Трофическая язва Мартореля характеризуется длительностью течения I фазы раневого процесса, стойкостью к различным способам и средствам местной и общей терапии. Лечение мало перспективно без стойкой стабилизации АД. В местной терапии при наличии сухого некротического струпа отдают предпочтение гидрогелевым повязкам. При обширных трофических язвах, находящихся во II стадии раневого процесса, рассматривают вопрос о возможности проведения аутодермопластики.
Пиогенные трофические язвы
Пиогенные трофические язвы возникают на фоне неспецифических гнойных заболеваний мягких тканей (пиодермии, инфицированных ран и др.) у больных из социально неблагоприятных групп населения. К этому виду язв можно отнести и длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесённой осложнённой рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны. В своём классическом варианте пиогенные трофические язвы представляют собой множественные поверхностные гнойные очаги, имеющие округлую форму и покрытые густым гнойным налётом с выраженной перифокальной воспалительной реакцией. Важным диагностическим критерием считают синдром системной воспалительной реакции при отсутствии признаков поражения сосудистых систем конечности и других причин язво-образования. Развитие трофических язв обычно вызывают грамположительные кокки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значительно реже - Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные палочки.
Протекают пиогенные трофические язвы обычно длительно, упорно. Основные методы лечения - хирургическая обработка гнойного очага, антибактериальная терапия (защищенные полусинтетические пенициллины (амоксиклав 625 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III поколения и др.), общеукрепляющая и местная терапия. При образовании обширных дефектов кожи проводят кожную пластику.
Посттравматические трофические язвы
Посттравматические трофических язвы - достаточно разнородная группа хронических кожных дефектов, возникающих после оперативных вмешательств, различных механических, термических, лучевых и других повреждений кожи. В последние годы участились случаи постинъекционных язв конечностей у больных с наркотической зависимостью. Необходимо различать трофические язвы, возникшие после достаточно сильного воздействия травматического агента, вызвавшего тяжёлые локальные нарушения микроциркуляции, от язвенных дефектов, развившихся после травмы на фоне венозной, артериальной, неврологической и другой патологии.
Основной метод лечения посттравматических язв - иссечение рубцово-трофических тканей с кожной пластикой дефекта. Для закрытия большинства дефектов используют пластику местными тканями, комбинированные способы. При необходимости закрытия язв на опорных поверхностях конечности, в области суставов, а также в случае лучевых язв используют пластику полнослойными васкуляризованными лоскутами, для чего применяют дозированное растяжение тканей, ротационные кожно-фасциальные лоскуты, итальянскую кожную пластику, филатовский стебель, пересадку свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах.
Трофические язвы на фоне злокачественных новообразований
Трофические язвы на фоне злокачественных новообразований обнаруживают приблизительно в 1-1,5% случаев. Они возникают в результате распада и изъязвления опухолей кожи (меланома, базальноклеточный рак и др.), злокачественных опухолей мягких тканей и костей (аденокарциномы молочной железы, фибросаркомы, рабдомисаркомы, остеосаркомы и др.), метастазов различных опухолей в кожу и подкожные лимфатические узлы. У ряда больных с опухолями внутренних органов и лейкозами трофические язвы развиваются в результате язвенно-некротического васкулита, который считают одним из наиболее ярких проявлений паранеопластического синдрома.
Такие трофические язвы имеют неровные, подрытые края, дно глубокое, кратерообразное, инфильтрировано, заполнено некрозами, обильным зловонным отделяемым. Для верификации диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов, взятых из краёв. Лечение подобных больных в основном проводят врачи-онкологи и дерматологи.
Методы лечения этой обширной и разнородной группы зависят от стадии злокачественного заболевания. При отсутствии отдалённого метастазирования производят широкое иссечение поражённых тканей с кожной пластикой раневого дефекта или ампутацию (экзартикуляцию) конечности, регионарную лимфаденэктомию. В случае развития осложнений в виде кровотечения, распада опухоли, сопровождающегося интоксикацией, возможны паллиативные вмешательства в виде частичного или полного удаления опухоли, ампутации конечности, простой мастэктомии. Данные вмешательства позволяют продлить пациентам жизнь и улучшают качество жизни.
Прогноз выздоровления зависит от стадии онкологического процесса и связан с возможностью проведения радикального вмешательства. Так как изъязвления кожи при злокачественных заболеваниях в большинстве случаев - признак поздней стадии заболевания, то прогноз в основном неблагоприятный не только для заживления трофической язвы, но и в отношении длительности и качества жизни.
Трофические язвы на фоне системных заболеваний соединительной ткани
Трофические язвы на фоне системных болезней соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Для распознавания природы большое значение имеет диагностика основного заболевания. Целенаправленное обследование пациентов следует проводить при длительном атипичном течении язв без тенденции к регенерации, а также в случае выявления синдромов, свидетельствующих о системном аутоиммунном поражении органов и тканей (полиартриты, полисерозиты, поражение почек, сердца, лёгких, глаз и др.). Трофические язвы возникают на фоне кожного синдрома, в той или иной степени присутствующего у больных с коллагенозами. Кожный дефект возникает в результате некротического васкулита. Чаще трофические язвы поражают нижние конечности (голень, стопу), но возможна и атипичная локализация (бёдра, ягодицы, туловище, верхние конечности, голова, слизистая ротовой полости).
Трофические язвы на фоне других заболеваний
Некоторые клинические особенности имеют трофические язвы, возникшие на фоне гангренозной пиодермии. Наиболее часто они возникают у больных с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Приблизительно у 10% таких больных гангренозная пиодермия - одно из наиболее тяжёлых внекишечных проявлений. Для подобных язв характерно наличие множественных резко болезненных гнойно-некротических дефектов кожи, которые постепенно увеличиваются в размерах. Края трофической язвы имеют синюшные изъеденные края и кольцо гиперемии. Локализуются трофические язвы в основном на стопах и голенях.
У 30% больных возможно образование язвенных дефектов на ягодицах, туловище, верхних конечностях.
Трофические язвы отличны упорным течением красной волчанкой. с продолжительной I фазой раневого процесса. Регенераторные возможности резко снижены, что связано как с течением основного заболевания, так и со стандартно применяемой терапией (кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.). При стабилизации состояния больного с достижением стойкой ремиссии аутодермопластика не только значительно ускоряет сроки заживления обширных язвенных дефектов, но и делает это заживление единственно возможным. У больных с прогрессирующим характером основного заболевания перспектива закрытия их крайне низка.
Трофические язвы на фоне других, более редких заболеваний выявляют не более чем в 1% случаев, но именно они вызывают наибольшие трудности при диагностике.
Диагностика их требует тщательного изучения анамнеза, распознавания основного заболевания. Специальное обследование необходимо проводить при длительном атипичном или прогрессирующем течении язв без тенденции к регенерации. В сомнительных случаях показаны биохимические, серологические, иммунологические, гистологические и другие методы исследования, позволяющие выявить природу основного заболевания.
Симптомы трофических язв
Наиболее часто встречается варикозная трофическая язва. На фоне уплотнения и отека тканей образуются глубокая и поверхностная, округлых, овальных или полициклических очертаний, размером от 2-3 до 5-10 см и более. Края язв неровные, подрытые. Они часто локализуются в нижней трети или на переднебоковой поверхности голени. Трофические язвы отличаются торпидным течением, довольно часто отмечается вторичное инфицирование (рожа или флегмона). Дно покрыто серозно-гнойным отделяемым, вялыми грануляциями, сопровождающимися болью.
Ишемические трофические язвы имеют отвесные, четко очерченные края, их дно обычно покрыто струпом, под которым видны сухожилия. Отделяемое скудное. Другие признаки ишемии - отсутствие волос на стопе и голени, блестящая атрофированная кожа: нет ни гиперпигмептации, ни склероза кожи и подкожной клетчатки. Дно сухое - серое или черное. При пальпации отмечаются болезненность и отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях. Трофические язвы располагаются часто над лодыжками и костными выступами, на пальцах ног.
При нейротрофических язвах кожа стопы сухая, теплая, чувствительность отсутствует, а пульс на артериях сохранен. Трофические язвы глубокие, часто с омозолелыми краями, отмечается отек, обусловленный поражением симпатических нервов и постоянной вазодилятацией. Дно сухое - серое или черное. При пальпации сначала на больших пальцах, а затем на стопах теряется чувствительность. Позже исчезает ахиллов рефлекс и проприоцептивная чувствительность. Трофические язвы локализуются на часто травмируемых, деформируемых участках стоп, подошв, пятках и большом пальце.
Классификация язвенно-эрозивных поражений кожи по этиологии
I. Трофическая язва, обусловленная хронической венозной недостаточностью на фоне:
- посттромбофлебитической болезни;
- варикозной болезни;
- врождённых венозных ангиодисплазий, синдрома Клиппеля-Треноне.
II. Трофическая язва, обусловленная заболеваниями артерий нижних конечностей (ишеми-ческая трофическая язва):
- на фоне макроангиопатий:
- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
- облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера-Винивартера),
- постэмболическая окклюзия артерий нижних конечностей.
- трофическая язва на фоне микроангиопатий:
- диабетическая трофическая язва;
- гипертензионно-ишемическая трофическая язва (синдром Мартореля).
III. Трофическая язва, вызванная артериовенозными фистулами:
- врождённая (синдром Паркса Вебера);
- посттравматическая трофическая язва.
IV. Трофическая язва на фоне нарушений лимфатического оттока:
- первичные лимфедемы (болезнь Милроя и др.);
- вторичные лимфедемы (после перенесённой рожи, оперативных вмешательств, лучевой терапии и др.);
- лимфедема на фоне филяриоза и др.
V. Посттравматическая трофическая язва:
- после химических, термических поражений и электротравмы;
- вследствие механических и огнестрельных повреждений мягких тканей;
- вследствие укусов человека, животных и насекомых;
- остеомиелитические;
- декубитальные;
- ампутационных культей стопы, голени, бедра;
- послеоперационных рубцов (рубцово-трофические язвы);
- постинъекционные;
- лучевые.
VI. Нейротрофическая язвя:
- вследствие заболеваний и повреждений головного и спинного мозга;
- вызванные повреждениями периферических нервных стволов;
- на фоне инфекционных, врождённых, токсических, диабетических и других полинейропатий.
VII. Трофическая язва, возникающая на фоне общих заболеваний:
- системных болезней соединительной ткани (коллагенозов) и сходных с ними болезней и синдромов (ревматоидного полиартрита, системной красной волчанки, дерматомиозита, склеродермии, узелкового периартериита, болезни Рейно, гранулематоза Вегенера, болезни Крона, анти-фосфолипидного синдрома, криоглобулинемии, гангренозной пиодермии и др.);
- хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, кардиомиопатий и др.), протекающих с тяжёлой недостаточностью кровообращения;
- хронических заболеваний печени, почек;
- тяжёлой хронической анемии и других заболеваний крови (серповидно-клеточной анемии, наследственного сфероцитоза, талассемии и др.);
- эндокринопатий («стероидных» язв и др.);
- болезней обмена (подагры, амилоидоза и др.);
- авитаминоза и алиментарного истощения.
- туберкулёзные (уплотнённая эритема Базена, колликвативный туберкулёз кожи, скрофулодерма и др.), сифилитические, лепрозные, сибиреязвенные, при болезни Лайма (боррелиоз), сапе, мелиоидозе, лейшманиозе кожи (болезнь Боровского), нокардиозе, эпителиоидном ангиоматозе (болезнь кошачьих царапин) и др.;
- эрозивно-язвенные поражения herpes simplex или varicella zoster,
- микотические (фунгозные);
- пиогенные, развившиеся в связи с неспецифическими инфекционными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (флегмона, рожа, пиодермия и др.).
IX. Трофическая язва, возникшая на фоне новообразований:
- доброкачественных кожных новообразований (папиллом, невусов, фибром и др.);
- злокачественных новообразований кожи и мягких тканей (саркомы Капоши и других сарком, меланомы, базалиомы и др.);
- заболеваний крови - язвенно-некротических васкулитов (геморрагического васкулита, геморрагической пурпуры Шенлейна-Геноха, лейкозов, грибовидного микоза, агранулоцитоза и др.);
- злокачественных новообразований внутренних органов;
- распада злокачественных опухолей (например, рака молочной железы и др.) и метастазов в кожу и подкожные лимфатические узлы.
X. Трофическая язва и язвенно-эрозивные поражения кожи, возникшие на фоне острых и хронических кожных заболеваний - экземы, дерматита, псориаза, пузырных дерматозов и др.
XI. Артефициальная трофическая язва на почве членовредительства, патомимии, введения инородных тел, инъекций наркотических и других веществ и др.
XII. Смешанная трофическая язва, сочетающая несколько причин.
XIII. Хроническая трофическая язва другой, трудно классифицируемой этиологии.
Осложнения трофических язв
Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям, которые считают главной причиной экстренной госпитализации значительной части больных. К основным осложнениям относят:
- дерматит, экзему, целлюлит, пиодермию;
- рожу, флегмону, анаэробную инфекцию;
- тендинит, периостит, контактный остеомиелит;
- тромбофлебит; лимфангоит, регионарный лимфаденит, вторичную лимфедему;
- артрит, артроз;
- столбняк;
- кровотечение;
- малигнизацию;
- заражение личинками насекомых (раневой миаз).
При неадекватной местной терапии язв с использованием препаратов на мазевой основе, а также при недостаточной гигиене возможны периульцерозные осложнения в виде дерматита, экземы, целлюлита и пиодермии. При этом в острую фазу воспаления на коже в окружности появляется разлитая гиперемия, инфильтрация, мокнутие с развитием эрозий, гнойничков. В этой стадии следует отказаться от ранее применяемых перевязочных средств и перейти на влажно-высыхающие повязки" с антисептиками-йодофорами (йодопирон, повидон-йод и др.) или абсорбирующие многослойные повязки. Смену повязок необходимо производить 1-2 раза в сутки. На воспалённые кожные покровы (но не на язву!) наносят глюкокортикоидные мази, крема, пасты или болтушки, содержащие салицилаты (цинка оксид, салицилово-цинковую пасту), [лосьон или мази (дипросалик, белосалик и др.)]. Наиболее часто кожно-воспалительные осложнения возникают у больных с венозными трофическими язвами, находящимися в I фазе раневого процесса.
Различные формы рожи и её осложнения, лимфангоит и паховый лимфаденит - наиболее характерны для больных с венозными трофическими язвами и часто служат показанием для госпитализации пациентов. Для рожи характерно острое начало с преобладанием на первых этапах симптомов интоксикации, сопровождаемых ознобом, высокой лихорадкой, резкой слабостью. Чуть позже возникают характерные местные изменения в виде разлитой гиперемии кожи с более или менее чёткими границами неровной формы. Кожа инфильтрирована, отёчна, горячая на ощупь, болезненна, в виде валика возвышается над непоражёнными участками кожи. На фоне рожистой эритемы могут возникать сливные поверхностные пузыри с серозным экссудатом. При более тяжёлом течении отмечают появление геморрагии размерами от небольших петехий до обширных кровоизлияний с образованием сливных пузырей, наполненных серозно-геморрагическим экссудатом, развивается трункулярный лимфангоит голении бедра, паховый лимфаденит. Основными методами лечения этих осложнений считают антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.), адекватную местную терапию и физиотерапевтическое лечение (УФО). Рецидивы рожи приводят к развитию лимфедемы конечности. Для профилактики рецидивов рожи необходимо заживление язвенного дефекта (входные воротама инфекции) и ежемесячное назначение пролонгированных синтетических пенициллинов (ретарпен или экстенцеллин 2,4 млн ЕД).
При наличии глубоких, плохо дренируемых язвенных дефектов нередко развивается такое тяжёлое осложнение, как флегмона. Заболеванию сопутствует развитие или значительное усиление болевого синдрома, появление выраженного отёка и разлитой гиперемии, резкой болезненности при пальпации, иногда флюктуация мягких тканей. Отмечают симптомы выраженной интоксикации с фебрильной лихорадкой, высоким лейкоцитозом и нейтрофилёзом. Флегмону наиболее часто диагностируют у больных с диабетическими и остеомиелитическими поражениями. При развитии флегмоны показана срочная хирургическая обработка гнойного очага, назначение антибактериальной и инфузионно-дезинтоксикационной терапии.
Анаэробную клостридиальную и неклостридиальную инфекцию считают самым тяжёлым осложнением. Чаще всего она возникает на фоне ишемии конечности, при неадекватном уходе за язвенным дефектом, местном применении мазей на жировой основе (мазь Вишневского и др.). Инфекция развивается быстро, занимает значительные площади конечности с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и миозита, её сопровождает выраженная системная воспалительная реакция и тяжёлый сепсис. Запоздалая диагностика и поздняя госпитализация приводят к частой потере конечности и высокой летальности, достигающей 50%.
В условиях длительно существующего язвенного дефекта деструктивный процесс может распространяться на глубокие слои мягких тканей с развитием тендинита, периостита, контактного остеомиелита, гнойного артрита, значительно осложняющих возможность самостоятельного заживления хронической раны.
Кровотечения чаще возникают у больных с хронической венозной недостаточностью в результате аррозии подкожной вены, расположенной по краям или в дне трофической язвы. Рецидивирующие кровотечения часто возникают у больных с малигнизированными трофическими язвами или на фоне злокачественных новообразований кожи и мягких тканей. Кровопотеря может быть значительной, вплоть до развития геморрагического шока. При аррозии достаточно крупного сосуда и при активном кровотечении следует прошить область кровотечения или лигировать сосуд на протяжении. Однако в большинстве случаев для адекватного гемостаза достаточно применить наложение давящей повязки с гемостатической губкой, эластическое бинтование и возвышенное положение конечности. Возможен гемостаз с помощью флебосклерозирующей терапии.
Малигнизацию отмечают в 1,6-3,5% случаев.
Предрасполагающими к малигнизации факторами служат длительные сроки существования трофической язвы (обычно более 15-20 лет), частые рецидивы, неадекватная терапия с использованием мазей, содержащих раздражающие вещества (мази Вишневского, ихтиоловая и др.), частое ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности. Малигнизацию подозревают при отсутствии положительной динамики заживлении, при быстром прогрессировани, появлении избыточных, возвышающихся над раной участков тканей, возникновении очагов гнилостной деструкции тканей с появлением некрозов, зловонного отделяемого, повышенной кровоточивости. Верифицируют диагноз проведением биопсии различных подозрительных участков краёв и дна.
Раневой миаз многие специалисты не рассматривают как осложнение, более того, личинки насекомых специально используют для проведения некрэктомии сильно загрязнённых язв. Этот метод носит название биохирургии. Однако вряд ли стоит рассматривать этот метод как серьёзную альтернативу более эффективным, дешёвым и эстетичным современным методам очищения язв.
Как распознать трофические язвы?
Трофическая язва - одно из наиболее тяжёлых осложнений основного заболевания, на фоне которого они развиваются. Основополагающим моментом диагностики служит определение этиологии, что даёт возможность проводить адекватную этиотропную или патогенетическую терапию.
В большинстве случаев характерная клиническая симптоматика позволяет уже при первом осмотре больного установить истинную причину образования. Диагностика основана на анамнестических сведениях, результатах осмотра больного и зоны изменений кожи, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При постановке диагноза учитывают характерные для той или иной патологии клинические признаки и особенности местного поражения. Так, обнаружение язвенного дефекта в области медиальной лодыжки, сопровождаемого гиперпигментацией и индурацией окружающей кожи, варикозным синдромом, с большой долей вероятности говорит о развитии трофической язвы на фоне хронической венозной недостаточности. Возникновение язвы на подошвенной поверхности стопы у больного с нарушениями кожной чувствительности позволяет обоснованно заподозрить нейротрофический генез язвы. В ряде случаев, особенно при нетипичном течении язвенного поражения, а также для уточнения характера основного заболевания необходимы инструментальные и лабораторные методы диагностики. При сосудистых (венозных и артериальных) поражениях основными методами диагностики считают ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, при остеомиелитических - рентгенографию костей, побусловленных злокачественными новообразованиями - цитологические и гистологические методы.
Не менее важна оценка самого язвенного дефекта с детализацией eго локализации, размеров, глубины, стадии раневого процесса и других параметров, которые могут быть специфичными для основного заболевания, отражают динамику и эффективность лечения. Для этого используют визуальную оценку язвы и окружающих тканей с описанием всех имеющихся изменений, планиметрические методы, фотографирование и цифровую фотометрию.
Размеры язвы, глубина дефекта, его локализация, объём и тяжесть микроциркуляторных изменений в окружающих тканях, развитие инфекции - важные факторы в определении тяжести заболевания и его прогноза. Глубина и площадь кожной язвы могут быть различными. В зависимости от глубины деструкции тканей, связанной с язвенным процессом, различают:
- I степень - поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
- II степень - язву, достигающую подкожной клетчатки;
- III степень - язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на субфасциальные структуры (мышцы, сухожилия, связки, кости), пенетрирующую в полость суставной сумки, сустава или внутренние органы.
В зависимости от размеров различают:
- малая трофическая язва, площадью до 5 см2;
- средняя - от 5 до 20 см2;
- большая трофическая язва - от 20 до 50 см2;
- обширная (гигантская) - свыше 50 см2.
Перспективы заживления язвенного дефекта во многом зависят от выраженности нарушений кровотока в коже, расположенной вокруг язвы. В некоторых ситуациях даже при ликвидации основных причин, приводящих к образованию язвы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, которые не оставляют возможностей для самостоятельного заживления дефекта кожи. Основными методами диагностики микроциркуляторных расстройств служат измерение транскутанного напряжения кислорода, лазерная доплеровская флоуметрия и термометрия.
Все язвенные дефекты инфицированы. В случае пиогенных язв инфекционный фактор - ведущий в происхождении заболевания. В I фазу раневого процесса динамическая оценка поддерживающего воспаление инфекционного фактора чрезвычайно важна для выявления бактериальных или грибковых патогенов и подбора направленной антибактериальной терапии. Для этого проводят микроскопию мазка, позволяющую в короткие сроки определить состав микрофлоры и её количество, чувствительность к антибиотикам. При подозрении на малигнизацию язвы или на её злокачественную природу производят гистологическое исследование биоптатов, взятых из подозрительных участков краёв и дна язвы. Другие методы диагностики применяют по показаниям или в случае выявления редких причин язвообразования, требующих привлечения дополнительных диагностических методов.
Построение клинического диагноза при трофической язве должно отражать особенности течения основного заболевания, его осложнения согласно международной классификации заболеваний. Например, посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, реканализованная форма, хроническая венозная недостаточность VI класса, обширная трофическая язва, дерматит левой голени; либо облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа, хроническая артериальная недостаточность IV степени, трофическая язва тыла стопы; либо сахарный диабет II типа, тяжёлое течение, стадия декомпенсации, диабетическая нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма, плантарная трофическая язва, целлюлит левой стопы.
Дифференциальная диагностика трофических язв
При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что большинство язв нижних конечностей (80-95%) - венозные, артериальные, диабетические или смешанные. Остальные заболевания следует подозревать только после исключения основных причин или в случае неэффективности стандартной терапии. Одним из основных дифференциально-диагностических приёмов служит определение пульсации на артериях нижних конечностях, которое необходимо проводить всем больным, имеющим язвенные дефекты.
Трофические язвы следует отличить от узелкового периартериита, узловатого васкулита, злокачественных новообразований (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, лимфомы кожи), травм, пролежней, гангренозной пиодермии и др.
По все вопросам
г. Москве ; тел. 8916 924 6441
г. Санкт - Петербурге ; тел. 8921 412 4474
пишите в ватсап и телеграм
Трофическая язва - это заболевание, которое характеризуется глубоким дефектом кожного эпителия или базальной мембраны, сопровождающееся воспалительным процессом.
Оно приводит к потерям ткани, а на коже, после заживления язвы, остаются рубцы. Лечение трофических язв на ногах, несмотря на развитие медицины, остается одним из самых сложных. Это связано с нарушением питательного процесса клеток - трофики. При этом снижаются защитные функции организма, и частично утрачивается восстановительная способность.
Местом локализации трофической язвы могут быть различные части тела человека. Очень часто заболевание поражает нижние конечности. Основной причиной его появления является варикозное расширение вен или сахарный диабет .
Трофические язвы при варикозе несут в себе наибольшую опасность. В воспалительный процесс в данном случае помимо различных слоев кожи вовлекаются кости и сухожилия.
Язвы при диабете поддаются лечению гораздо легче, однако при отсутствии должного внимания также могут стать причиной заражения крови и развития гангрены.
Результатом длительно повышенного сахара в крови является трофическая язва голени, однако ее появления можно избежать, если правильно лечить сахарный диабет.
Трофические язвы возникают от следующих заболеваний:
- варикозное расширение вен (52% случаев)
- артериальные патологии (14% случаев)
- смешанные патологии (13% случаев)
- тромбофлебит (7% случаев)
- состояния после травм и поражений кожи (6% случаев)
- сахарный диабет (5% случаев)
- нейротрофические патологии (1% случаев)
- прочие (2% случаев).
Причины возникновения трофической язвы
Любая из указанных патологий сопровождается постепенным разрушением кровеносных сосудов, в результатечего приток воздуха к питающим эти сосуды тканям прекращается, отдельные участки нижних конечностей испытывают кислородное голодание. При отсутствии кислорода происходит естественное отмирание ткани, на коже возникают длительно незаживающие открытые раны.
Это одно из тех состояний, которое беспокоит своими симптомами на протяжении достаточно длительного промежутка времени. Симптомы, сопровождающие данный недуг, весьма мучительны, так что порой они доводят больного до отчаяния.
Чаще всего язвы локализуются в области голени, на пятках или пальцах ног. Эти части тела наиболее приближены к земле, а значит, вероятность попадания инфекции в такие раны значительно увеличивается. Инфицирование трофической язвы чревато серьезными осложнениями, способными приводить к летальному исходу.
Виды трофических язв и их специфика
Все типы трофических язв являются следствием заболеваний, связанных с нарушением кровотока в ногах, приводящих к недостаточному питанию клеток эпителия и постепенному их отмиранию. От того, что послужило первопричиной этого недуга, различают несколько видов изъявлений:
1. Венозные язвы;
2. Язвы артериальные (атеросклеротические);
3. Язвы диабетические (на фоне сахарного диабета);
4. Нейротрофические, связанные с черепно-мозговыми травмами или повреждениями позвоночника;
5. Язвы Марторелла или гипертонические;
6. Пиогенные (инфекционные)
1. Венозные язвы
Венозная трофическая язва — это длительно не заживающий дефект тканей, возникающий при тяжелом нарушении венозного оттока по глубоким и поверхностным венам. Каждый пятый больной варикозом рано или поздно получает трофическую язву. Трофические язвы появляются при запущенных стадиях варикозной болезни и, как последствия тромбофлебитов глубоких вен. Трофические венозные язвы развиваются обычно на голенях в области лодыжек.
Основные причины венозных трофических язв:
- Варикозная болезнь
- Посттромботическая болезнь (последствия тромбозов глубоких вен)
- Состояние после установки несъемного кава-фильтра
- Врожденные аномалии венозной системы
- Сочетание варикозной болезни с диабетом и атеросклерозом.
Варикозная болезнь и тромбозы глубоких вен со временем приводят к хронической венозной недостаточности. Нарушается отток крови от нижних конечностей, что приводит к ухудшению питания тканей ног. Если болезнь начиналась с тромбофлебита глубоких вен, происходит варикозное вторичное расширение поверхностных вен, вначале это немного улучшает кровообращение, но затем питание тканей еще больше страдает.
Ранние признаки хронической венозной недостаточности:
- чувство тяжести и боли в больной ноге или обеих ногах, которые усиливаются при длительной ходьбе или стоянии;
- нередко беспокоят судороги в икрах, особенно ночью;
- нога начинает отекать, вначале отеки исчезают при возвышенном положении ноги, но затем становятся постоянными;
- ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет;
- по мере развития болезни, кожный покров уплотняется, приобретает специфический блеск и гладкость.
В завершении начальной стадии появляются струбцины белесого цвета, напоминающие парафиновые хлопья. Если на этой стадии лечение не было начато, то спустя несколько дней образуется небольшая язва, развитие которой будет прогрессировать. Сначала она поражает только кожный покров, затем ахиллово сухожилие, икроножную мышцу (в задней части), надкостницу большой берцовой кости. При этом из язвы выделяется гной, имеющий неприятный запах.
Если лечение трофической язвы голени венозного происхождения выбрано неправильно или начато с опозданием, могут развиться тяжелые заболевания, такие как:
- воспаление рожистое;
- лимфаденит паховый;
- гнойный варикотромбофлебит.
Нередко она приводит к необратимому увеличению лимфатических сосудов и слоновости голени. Были случаи, когда поздно начатое лечение, являлось причиной возникновения сепсиса со смертельным исходом.
Лечение трофических язв нижних конечностей
Лечение трофических язв на ноге направлено на быстрое заживление раны. Для этого, необходимо снизить давление в венозной системе, и нормализовать отток крови от нижних конечностей обратно к сердцу. В случаях артериальной недостаточности следует повысить перфузионное давление в тканях. В комплекс консервативного лечения входит: ношение компрессионного трикотажа, прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, ежедневные очистки раны. Среди местных средств лечения трофических ран и язв хорошо зарекомендовал себя препарат . Среди других методов для быстрого заживления трофических язв используют электростимуляцию, магнитотерапию, лимфодренажный массаж, внутривенную терапию, санитарно-курортное лечение.
Если консервативные методы лечения не дают положительных результатов в заживлении язвы, то прибегают к хирургическому вмешательству. Для ускорения затягивания раны применяют иссечение гнойных участков вместе с воспаленными тканями. Рану закрывают кожной пластикой. Чтобы венозная язва не появилась на других участках конечности выполняют различные операции по предотвращению рефлюкса крови (венэктомия, лигирование). Устраняют развитие прогрессирования варикозного расширения вен (склеротерапия, флебэктомия, лечение лазером).
Полное излечение больных с хронической венозной недостаточностью возможно только в случае своевременного оперативного вмешательства еще до появления язв.
2. Язвы артериальные (атеросклеротические)
Артериальной трофической язвой называется дефект кожи и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов заживления на фоне ухудшения артериального кровообращения ног. Возникновение трофических язв на стопах и голенях свидетельствует о критическом состоянии кровообращения. При этом из-за нарушения питания тканей они постепенно омертвевают, развивается гангрена.
Если не принять срочных мер для его улучшения, данная конечность обречена на ампутацию.
Артериальные язвы обычно располагаются на кончиках пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего воспалены и имеют неровные края, дно покрыто налетом, имеется небольшое количество гноя.
Причины развития артериальных трофических язв
Наиболее частой причиной нарушения кровообращения в артериях ног является облитерирующий атеросклероз - заболевание, при котором просвет сосудов закрывается бляшками, состоящими из холестерина. Необходимо подчеркнуть, что в эту группу входят также больные, страдающие сахарным диабетом. У них атеросклероз приобретает наиболее тяжелое течение.
Причиной закупорки артерий может быть также облитерирующий тромбангиит - воспаление сосудов, приводящее к их слипанию. Иногда причиной нарушения проходимости артерий являются последствия травм артерий или закупорка сосуда тромбом, попавшим из сердца.
Нарушение кровообращения приводит к ухудшению питания тканей и снабжения их кислородом. В результате постепенно развивается язва. Артериальная трофическая язва - признак очень критического нарушения кровообращения и без устранения недостаточности кровообращения является предвестником гангрены и ампутации.
Лечение артериальных трофических язв
Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза, поэтому одним из важнейших нюансов лечения является отказ от курения, а также диета с ограничением жирной пищи. Одновременно назначаются препараты, снижающие боль, расширяющие сосуды и улучшающие текучесть крови. Активно используется физиотерапия.
Полное излечение язвы может наступить только после того, как кровообращение в пораженном участке восстановлено, если не полностью, то хотя бы частично. Это достигается за счет операций на сосудах. После того, как движение крови восстановлено, заживление язвы можно ускорить с помощью хирургических методов, например, пересадки кожи. Даже после операции и заживления язвы человеку придется следить за своим питанием и образом жизни вообще, а также принимать препараты, улучшающие кровообращения и снижающие уровень холестерина в крови.
Если вовремя восстановить кровообращение не удалось, язва постепенно переходит в гангрену, и тогда помочь может только ампутация.
3. Язвы диабетические (на фоне сахарного диабета)
Сахарный диабет - заболевание, которое дает множество различных осложнений, одним из них является диабетическая трофическая язва. Начинается ее развитие с потери чувствительности нижних конечностей, связанной с гибелью отдельных нервных окончаний. Это ощущается при проведении рукой по ноге (она на ощупь остается холодной). Возникают ночные боли. Симптомы схожи с язвой артериального происхождения. Но есть и существенное отличие — отсутствует синдром перемежающейся хромоты.
Расположение язвы - чаще всего на больших пальцах. Нередко причинами ее появления становятся травмирование натоптышей на подошве.
Еще одно отличие от артериальной язвы - более глубокая ранка, увеличенного размера.
Диабетическая язва очень опасна тем, что она чаще других форм подвергается различным инфекциям, приводящим к гангрене и ампутации ноги. Одна из распространенных причин диабетической язвы — запущенная ангиопатия ног.
Симптомы и виды диабетической стопы
Рана не появляется внезапно, процесс происходит постепенно. Диабетические язвы могут образовываться в следующем порядке:
- кожа возле стопы начинает истончаться и становится сухой;
- появляется натянутость и как бы блеск;
- проявляются пигментные пятна;
- образуется небольшая ранка (язвочка), которая постепенно начинает увеличиваться;
- края трофической язвы становятся грубыми;
- внутри рана может кровоточить и покрываться грязным налетом.
Все это проходит очень болезненно. Попадание инородных тел и инфекций в язву, только усугубляет положение.
В дальнейшем из-за раны проблематично становиться подбирать обувь. Постоянные боли не дают расслабиться, а ежедневные процедуры не всегда приносят облегчение и желаемый результат. Поэтому при обнаружении каких-либо симптомов появления трофической язвы следует как можно быстрее обратиться к врачу.
Симптомы диабетической стопы зависят от ее вида:
- Нейропатическая;
- Ишемическая;
- Смешанная.
Симптомы нейропатического вида проявляются на фоне поражения нервной ткани. Для нее более характерны парезы и параличи (ограничение подвижности).
Ишемическая диабетическая стопа проявляется образованием язв нижних конечностей с последующей гангреной.
При смешанном виде симптомы вышеперечисленных видов болезни проявляются совместно.
Другие симптомы диабетической стопы:
- Боль в ногах, усиливающаяся при движении;
- Жжение, онемение и охлаждение стоп;
- Парестезии и параличи;
- Глубокие повреждения с инфекционными гнойниками кожных покровов.
Признаки синдрома диабетической стопы
Синдром диабетической стопы включает множественные симптомы со стороны нижних конечностей - малые признаки.
Вросший ноготь на фоне сахарного диабета нагнаивается. Его воспалительные изменения постепенно приводят к образованию язв на пальцах стопы.
Потемнение ногтя возникает из-за частых кровоизлияний. Патология требует применения ортопедической обуви, которая будет предотвращать кровоизлияние.
Поражение ногтей грибками на фоне диабетической стопы возникает часто и характеризуется увеличением толщины и потемнением ногтевых пластинок. Из-за неправильного подбора обуви патология нагнаивается.
Порезы кожных покровов при стрижке ногтей усиливаются на фоне диабетической стопы. Симптомы возникают из-за потери чувствительности кожных покровов. На месте пореза быстро появляется язва, которая не лечится и быстро увеличивается в размерах. Противомикробные средства помогают лишь на короткое время. Вследствие этого при стрижке ногтей следует использовать антибактериальные примочки и не срезать ногтевую пластинку «под корень».
Трещины пяток появляются при ходьбе в тесной обуви. Они быстро нагнаивают и превращаются в трофические язвы.
Факторы риска язв на ногах при диабете
Факторы, которые увеличивают риск появления язвы на ногах при диабете:
- нейропатия (онемение, покалывание или жжение в ногах);
- заболевания периферических сосудов (нарушение кровообращения в ногах);
- неудобная обувь;
- деформация стопы;
- диабет более 10 лет;
- Плохой контроль диабета (HbA1c> 9%);
- хождение босиком;
- курение.
Лечение.
Лечение включает следующее:
1. Уход за ранами
Хороший уход за раной поможет заживлению язвы и предотвратит заражение. Необходимо следовать указаниям врача по уходу за язвой. Регулярно очищать рану. Часто менять повязку, чтобы предотвратить инфекцию.
2. Снижение нагрузки на ноги
Постоянное давление на язвы может затруднить заживление.
3. Контроль сахара в крови
Инфицирование язвы увеличивают уровень сахара в крови. Высокий уровень сахара может снизить способность организма бороться с инфекциями и затруднит заживление раны.
Контроль сахара в крови необходим, что поможет бороться с инфекциями и ускорит заживление язвы.
4. Избавление от вредных привычек
Если вы курите, нужно бросить. Это ухудшает заживление ран.
5. Пересадка кожи
Некоторые крупные язвы кожи могут не заживать длительное время и понадобиться пересадка кожи, чтобы закрыть рану.
6. Прием лекарств
лекарства, которые нужно наносить непосредственно на язву. Эти лекарства помогут ускорить заживление.
7. Операция для лечения язвы
Мертвые ткани могут накапливаться внутри и вокруг раны и замедлять или предотвращать заживление. При этом может понадобиться хирургическая обработка ткани - это операция по удалению омертвевших тканей и очистке раны.
Также может быть шунтирование кровеносного сосуда, чтобы улучшить приток крови к ногам. Эта операция использует здоровые кровеносные сосуды, чтобы обойти пораженные участки. Улучшение кровотока поможет заживлению ран.
В крайнем случае, когда инфекция распространяется или не поддается лечению, может быть необходима ампутация - удаление части тела, чтобы остановить дальнейшее распространение инфекции.
Профилактика образования диабетических язв стопы
- Носите комфортную обувь, не вызывающую нагрузку на ноги.
- Ежедневно проводите осмотр кожи стоп на наличие царапин, порезов, ранок, пятнышек, трещин, сухости кожи или раздраженности.
- Припудривайте кожу между пальцами стоп. Это способствует уменьшению влажности в этой области, что снижает риск развития грибковой инфекции.
- Ежедневно мойте ноги теплой водой и мягким мылом. После этого насухо их вытрите. Не рекомендуется подстригать края ногтей, закругляя их. Это способствует формированию вросшего ногтя.
- Храните ноги всегда в тепле.
- Полностью исключить курение табака, так как оно ухудшает периферическое кровообращение.
- Нежелательно сидеть со скрещенными ногами.
4. Нейротрофические,
Связанные с черепно-мозговыми травмами или
Повреждениями позвоночника
Нейротрофические язвысвязаны с повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в денервированных зонах. Отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.
Это небольшие, но очень глубокие язвы, которые в некоторых случаях даже достигают кости. Располагаются они, как правило, на подошве, чаще - на пятке.
Эти язвы безболезненны, в форме глубокого кратера, дном которого являются кость, сухожилие или мышцы. При этом их внешние размеры - незначительные. В них скапливается гной. От ранки исходит неприятный запах. Ткань в области расположения язвенной лунки теряет чувствительность.
Главной особенностью этой язвы является присутствие неврологических симптомов и явлений остеопороза.
Окончательную причину язвы выявляют после установления наличия травмы позвоночника или нервов и неврологического обследования.
Лечение
Лечение нейротрофической язвы представляет собой сложную задачу. Сама по себе эта язва не заживает. На помощь приходят методы пластической микрохирургии. Выполняются микрохирургические кожные пластики островковыми и свободными кожными лоскутами на сосудистой ножке.
5. Язвы Марторелла или гипертонические
Такую язву впервые описал в 1945 году Martorell - испанский хирург.
Диагноз "гипертоническая язва" практически никому не известен, так как при этом заболевании пациентам ставят традиционно диагноз "трофическая язва".
Этот вид язвы считается редким. Она формируется на фоне постоянного повышенного артериального давления , которое вызывает гиалиноз стенок мелких сосудов и сохраняющийся длительное время их спазм. Гипертонические язвы встречаются преимущественно у женщин в возрасте 40-60 лет.
Начинаются гипертонические язвы с небольшого пятна красно-синюшного цвета, с незначительной болезненностью, на месте которого и происходит изъязвление. Как правило, они возникают после расчесов или травм, укусов. Отличительная особенность гипертонической формы — симметрия поражения. Язвы возникают сразу на обеих голенях, локализуясь в средней части наружной поверхности. Сами без лечения не проходят, чрезвычайно постоянно болезненны. Болевой синдром не зависит от времени суток, положения конечности и перевязок. Постоянно увеличиваются в размерах и склонны к инфицированию. Он бывает настолько мучителен, что может провоцировать серьезные психоневрологические расстройства.
Пациент с трофическими язвами должен обязательно пройти диагностику гипертонической болезни, а также инструментально подтвердить отсутствие хронической венозной недостаточности (так как при язвах Марторелла она отсутствует) или признаков облитерации и тромбоза крупных артерий.
Лечение
В лечении язв Мартореля, как и при лечении других язв, главное внимание уделяется лечению артериальной гипертонии. В отношении самих язв применят местное лечение.
В лечении синдрома Марторелла также используется методика чрезкожного прошивания венозно-артериальных фистул, с целью их разобщения. Операция производится по краям язвы.
6. Пиогенные (инфекционные)
Инфекционные язвы возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм кожи, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и других состояний. Пиогенные язвы могут располагаться по всей поверхности голени или концентрироваться группами. Течение длительное, упорное.
Пациенты обычно являются представителями асоциальных групп (бродяги, наркоманы, члены нетрадиционных религиозных общин и др.). При лечении требуется антибактериальная, иммуностимулирующая и общеукрепляющая терапия. Необходимо использование современных методик и перевязочных материалов.
В результате нарушения правил личной гигиены возникает раздражение кожи ног, что приводит к расчесам, инфицированию и образованию пиогенных язв. Пиогенные язвы появляются по всей поверхности голени как группами, так и одиночно. Язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительно сохраняющейся перифокальной воспалительной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом. Края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции.
При лечении требуется антибактериальная, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Пиогенным язвам нередко сопутствуют восходящий лимфангит, рожистое воспаление с развитием вторичной лимфедемы.
Содержание
Патологические процессы, которые приводят к образованию язвенных дефектов, имеют множество причин. Врачи, которые обещают быстрое излечение, скорее залечивают симптом, но не убирают сам источник проблемы. Трофические язвы локализуются в большинстве диагностических эпизодов на нижних конечностях (в некоторых случаях на руках) и представляют собой незаживающие более 6 недель поражения кожных покровов.
Что такое трофическая язва
По своей сути, трофическое язвенное поражение, которое сопровождается нарушением верхнего слоя кожи и участка тканей с поражением сосудов, находящихся под ним (не бывает заразным, кроме инфекционных заболеваний). Локализируются такие проявления зачастую на ногах, так как на них происходит максимальная нагрузка в быту. Кроме того, язвы располагаются на любом участке тела, где нарушена микроциркуляция тканей. Выглядят они как изъязвленное пятно, окруженное кожными дефектами, из которого выделяется гной, лимфа и кровь.
Симптомы
Заметить образование язвы трудно, потому что в начале развития она ничем не отличается от банального синяка. Часто пациенты обращаются к специалистам, когда уже требуется полноценное хирургическое вмешательство для устранения разрушенных участков тканей. Если пациент знает, что его заболевание может привести к образованию таких язв, то он должен внимательно следить за состоянием своих кожных покровов. Признаки язвенных проявлений и их начальных стадий развития (на примере ног, но все пункты относятся к любому участку тела):
- регулярная сильная отечность нижних конечностей;
- сильные периодические судороги в икрах (чаще в ночное время);
- жжение и зуд на отдельных участках;
- ощущение жара в ногах;
- повышенная чувствительность кожи к контакту;
- уплотнение кожных покровов;
- выделения на поверхности, похожие на пот.
Причины
Трофическая язва – это симптом опасного заболевания, а не самостоятельная проблема. Если лечить только кожную проблему, то через некоторое время она проявится снова (или лечение будет безуспешным). При постановке диагноза сосудистым хирургом он обязательно направит пациента на полноценное обследование для выявления причины язвенного поражения. Что может спровоцировать трофические язвы на ногах:
- ранения любого типа, которые не были должным образом обработаны;
- ожоги;
- обморожение;
- пролежни;
- осложнение варикоза;
- хронические заболевания сосудов;
- химическое контактное воздействие;
- лучевое или радиационное облучение;
- постоянное ношение неподходящей обуви;
- осложнения сахарного диабета;
- гнойные инфекции
- недостаточная проходимость крови в венах и артериях;
- аутоиммунные заболевания;
- ослабленный иммунитет, в том числе СПИД;
- хроническая артериальная гипертензия;
- резкий набор массы тела (встречается у бодибилдеров, которые активно наращивают мышцы);
- сифилис;
- туберкулез;
- травмы головного и спинного мозга.
Виды
Трофическая язвенная болезнь в зависимости от локализации и причины может иметь разную этиологию, поэтому важно точное диагностирование исходного заболевания. Язвы начинают образовываться в разных уровнях тканей, так же их разновидности классифицируют по причине образования и структуре. Разделяют шесть основных разновидностей язв:
- Артериальные (атеросклеротические). Образуются вследствие сдвига ишемии мягких тканей голени (нарушение артериального кровообращения). Начальное появление провоцирует постоянное или сильное разовое переохлаждение, неудобная обувь, нарушение кожных покровов. Локализуется в большинстве эпизодов в области ступни. Выглядит как полукруглые болезненные раны небольшого размера, заполненные гноем, с плотными краями и бледно-желтой кожей вокруг. Образуются чаще у пациентов пожилого возраста с разрушением артерий конечностей, образования от пятки до голени увеличиваются в диаметре и глубине.
- Венозные язвы на ногах. Начальным триггером становится нарушение нормального венозного кровообращения в венах, локализация – в пределах голени. Начинают развиваться из пятен фиолетового окраса. Неправильное лечение может привести к разрастанию язвы внутрь до ахилла и мышцы, возможен летальный исход из-за заражения крови.
- Диабетические язвы. Развиваются у больных сахарным диабетом при не соблюдении лечения и профилактики, часто образуются язвы на нижних конечностях. Домашнее лечение фактически не дает результатов, требуется хирургическое вмешательство и серьезная медикаментозная терапия. Внешний вид: болячки крупного диаметра с глубокими дефектами в ткани, сильное кровотечение и гноеотделение с резким неприятным запахом (диабетическая стопа).
- Нейротрофические язвы. Появляются после повреждений головы или позвоночника вследствие нарушения иннервации конечностей и поражения нервной структуры. Внешне выглядят как небольшие кратеры, выделяющие неприятно пахнущий гной. Глубина изъязвления может доходить до сухожилий и костей.
- Гипертонические язвы (Марторелла). Возникновение происходит на фоне злокачественной артериальной гипертензии, что привод к разрушению стенок мелких сосудов. Внешне выглядят как симметричные небольшие пятна красно-синюшного оттенка с несильной болезненностью при пальпации. Развивается зачастую у женщин после 40 лет, патология сопровождается сильными болями в любое время суток, максимально склонна к бактериальному инфицированию.
- Пиогенные. Гигиенические язвы, которые характерны для жителей улиц. Появляются на фоне фурункулеза, гнойных экзем при игнорировании правил личной гигиены. Форма – овальная, небольшая глубина изъязвления.
Осложнения
Игнорирование любого заболевания вне зависимости от симптомов его проявления постепенно приведет к осложнениям. Трофические язвы нижних конечностей в этом смысле одни из самых опасных: гнойные процессы небольшой локализации являются благотворной средой для развития инфекций с постепенным разрушением окружающих тканей (характерный пример – бездомные с серьезными пиогенным поражениями). Чем может грозить игнорирование трофического изъязвления:
- экземы различных видов вокруг язв;
- развитие грибковых заболеваний;
- стрептококковое поражение кожных покровов;
- деформация и разрушение суставов, сухожилий;
- тромбоз вен;
- раковые образования в редких случаях при тотальной запущенности проблемы;
- удаление пораженных мышечных тканей;
- ампутация тотально пораженных конечностей.
Диагностика
Начальными показателями к выявлению наличия такой язвы служат варикозная болезнь вен и перенесенный флеботромбоз. Диагностирование происходит после комплексного обследования пациента на наличие болезней, провоцирующих появление проблемы. Первичная диагностика заболевания происходит пальпацией зоны возможной локализации. При подозрении на трофические проявления (подкожные провалы на голенях или икрах, отвердение кожных покровов, изменение цвета) дополнительно проводят УЗДГ вен ног, реовазографию и ультразвуковое дуплексное исследование.
Лечение трофических язв
Чем лечить трофические язвы на ногах в случае их появления? Длительная терапия подобных заболеваний представляет собой комплексный подход, который направлен параллельно на минимизирование воздействия основной болезни и устранение самих незаживающих язв. Консервативная терапия начинается с применения антибиотиков для ограничения развития гнойных поражений и вторичных местных инфекций. Отдельно подбираются препараты для нормализации работы сосудов и кровеносной системы, эффективного лечения изъязвлений.
Язвы чистятся с использованием специальных ферментов. После частичного заживления и нормализации состояния тканей хирургически восстанавливаются сосуды и вены, удаляются тотальные повреждения кожи. Изъязвленные участки должны наблюдаться и после излечения основной болезни, чтобы предотвратить их повторное появление на фоне ослабленного иммунитета. Жесткой схемы лечения нет, потому что причины язв и их формы самые разные.
Хирургическое лечение
Важно, чтобы первичная обработка и хирургическое вмешательство были проведены надлежащим образом, иначе высока вероятность вторичного прогрессирования трофического поражения тканей. Оперативным способом убирают основные очаги воспаления, пораженные участки, гнойные выделения (восстановление сосудов – отдельная категория операций, которая проводится после ликвидации язвенного дефекта). Лечение незаживающих ран на ногах:
- вакуумное: откачка гноя, снижает отечность, стимулирует кровоток и регенеративные процессы, снижается риск рецидивов, блокируется доступ бактериям и вирусам;
- катетеризация: используется при глубоких язвах, которые тяжело поддаются заживлению;
- прошивание венозно-артериальных фистул, чтобы разделить площадь раны на меньшие ранки для более направленного воздействия.
Медикаментозная терапия
Инвазивная терапия направлена на поддержание иммунитета, борьбу с инфекцией и основным заболеванием. Лечение непосредственно язвы зачастую ограничивается тем, что применяют лечебные мази и кремы, которые позволят снизить бактериологическую составляющую, будут провоцировать ткани к заживлению. Другим способом действующее вещество невозможно доставить на очаг поражения. Примочки из составов применяют только после тщательной очистки раны.
Название препарата | Свойства | Способ применения | Примечания |
Солкосерил | Применяют мазь для стимулирования регенерационных процессов и очищения раны. Активные вещества мази нормализуют кровоток в сосудах, что провоцирует восстановление тканей, даже на обширных площадях. | Частота использования напрямую зависит от степени поражения очага и интенсивности гнойных выделений (в среднем – 2-3 в день). | Солкосерил фактически не имеет противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости). |
Стелланин | Сравнительно новый препарат, действие которого направлено на восстановление иммунной защиты организма. Стимулирует восстановление кровообмена и останавливает появление гнойных выделений. | Использовать мазь можно только после консультации с лечащим врачом, потому что присутствует большой список противопоказаний. | Нельзя использовать людям с проблемами щитовидной железы. |
Аргосульфан | Антибактериальное действие. Снимает боль, жжение в зоне поражения, защищает раны от инфекций. | Мазь наносится плотным толстым слоем на максимально очищенную рану 2-3 раза в сутки для заживления поврежденного участка. | Проблемы могут возникнуть при индивидуальной непереносимости сульфатиазола, врожденной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В период беременности мазь можно использовать, если очаг повреждения не превышает 20% и возможная польза преобладает над теоретическим риском для плода. |
Компрессионная терапия
Фиксация компрессионными бинтами обязательна при лечении трофических язвенных проявлений и варикозном расширении вен на всех стадиях заболевания. Такое воздействие способствует уменьшению диаметра вен, снижению отечности. Современные технологии предлагают использовать не классические эластичные бинты, а специализированное компрессионное белье, которое можно подобрать по размеру и для конкретного участка конечности.
Физиотерапевтические процедуры
Физиотерапия помогает улучшить микроциркуляцию сосудов нижних конечностей, снизить воспалительные процессы в тканях, способствует заживлению язвенного очага. Проведение таких манипуляций разрешается в случае, если терапевтическое воздействие не ухудшит состояние конечностей и принесет реальную пользу. Методы различаются по направлению воздействия:
- снижение воспаления: СВЧ и УВЧ-терапия;
- бактерицидный эффект: электрофорез с антибактериальным компонентом (очищает язвенную локализацию от некротических компонентов), аэроионотерапия, дарсонвализация (воздействие высокочастотными токами);
- сосудорасширяющие воздействия: гальванизация, инфракрасное облучение, ультратонотерапия, электрофорез;
- для заживления ран, формирование здоровых тканей: парафинтерапия, оксигенобаротерапия, магнитотерапия;
- озоновые и воздушные ванны.
Народные методы
Важно помнить, что трофический незаживающий дефект – это не простуда или мозоль. Полное излечение произойдет только после комплексного лечения заболевания-провокатора и самой язвы. Использование народных средств должно быть согласовано с лечащим специалистом, чтобы исключить ухудшение состояния или нейтрализацию терапевтического воздействия традиционной терапии. Популярные домашние способы воздействия на язвенные очаги:
- Настойка кровохлебки. Стимулирует заживление очага болезни и регенерацию участков кожных покровов. Корень растения нужно перемолоть до состояния порошка и залить 100 мл охлажденной кипяченой воды. Настаивать 10 часов и принимать перед едой по 1 ст. л. три раза в день.
- Компресс из золы березы. 100 грамм порошка залить 1 литром кипятка, закрыть емкость и плотно закутать в одеяло или плед. Через 2 часа смочить марлю в полученной жидкости и приложить на очищенный очаг болезни на 3-4 часа. Процедуру проводить в течение 2-3 недель.
- Обертывания с помощью листьев золотого уса. Листья мелко нарвать и истолочь в ступке до появления сока. Обработать очаг стерильным раствором (перекисью водорода или хлоргексидином), положить массу на очаг и накрыть стерильной повязкой (возможно жжение в первые минуты). Обрабатывать язвенный участок до полного заживления.
Профилактика
Важно помнить, что язвенные поражения появляются при заболеваниях артерий, поражении венозной структуры. При варикозе, когда пациент отказывается от хирургического вмешательства, рекомендуется ношение компрессионного белья, которое подбирается индивидуально. Для пациентов настоятельно рекомендуется уменьшить нагрузку на ноги, следить за весом, по возможности не работать на вредных производствах (горячие цеха), придерживаться строгой диеты и избегать травмирования тканей, которые подвержены изъязвлению.
Видео
Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!Появление трофических язв может осложнить течение достаточно большого перечня заболеваний – от болезней системы кровообращения до нарушений обмена веществ, причем развитие язвенного дефекта сопровождается как нарушением нормального кровообращения, так и изменением иннервации. Именно поэтому процесс выздоровления может требовать применения комплексного воздействия и достаточно продолжительного лечения.
Кто лечит, к какому врачу обращаться?
Те специалисты, которые обещают пациентам быстрое получение результата, мягко говоря, стараются выдавать желаемое за действительное – трофические язвы на ногах возникают под действием нескольких факторов, поэтому воздействие должно вестись на все звенья патологического процесса.
Сама язва представляет собой дефект слизистой оболочки или кожи, который образуется вследствие разрушения поверхностных тканей. Причиной разрушения ткани становится изменения кровотока в микроциркуляторном русле и нарушение иннервации в месте появления язвенного дефекта. Попадание гноеродной инфекции и продолжающиеся патологические процессы в сосудистом русле усугубляют проявления заболевания, и эти процессы становятся причиной частых рецидивов и создают огромные трудности в лечении.
Причины развития трофических язв
В формировании трофической язвы одинаковое значение имеют два процесса – формирование патологических явлений, которые затрагивают кровоснабжение и иннервация определенного участка кожи и подкожной клетчатки (чаще всего на нижних конечностях) и травма, провоцирующая первичное повреждение в месте образования будущего язвенного дефекта.
Самые частые причины возникновения трофических язв:
- Облитерирующий атеросклероз артерий различного калибра на нижних конечностях;
- Хронические заболевания вен нижних конечностей – варикозное расширение вен, тромбофлебит и его последствия;
- Анатомические и воспалительные заболевания лимфатических сосудов – острый и хронический лимфостаз;
- Термические травмы – отморожения или ожоги;
- Сахарный диабет и его осложнения;
- Хронические дерматиты, а том числе аллергические;
- Аутоиммунные заболевания соединительной ткани, сопровождающиеся системным нарушением кровотока в артериальном, микроциркуляторном и венозном русле, в том числе антифосфолипидный синдром;
- Травмы нервных стволов с последующим нарушением целостности.
Согласно данным статистики, симптомы трофической язвы чаще всего возникают при осложненном течении варикозной болезни или тромбофлебите. В этом случае причиной заболевания становится нарушение оттока венозной крови от нижележащих отделов нижних конечностей – постепенно развивается застой крови в венах мелкого калибра, нарушается регуляция тонуса капилляров микроциркуляторного русла и в последнюю очередь поражается артериальное звено сосудистой системы. При атеросклерозе артерий ухудшается приток крови и, соответственно, поступление кислорода и питательных веществ к тканям ниже места расположения атеросклеротической бляшки.
Самым сложным случаем трофических язв становятся повреждения, возникающие при осложненном течении сахарного диабета. В этом случае одновременно возникает нарушение притока крови к тканям, уменьшается поступление кислорода непосредственно к клеткам, а накопление недоокисленных продуктов обмена, возникающее при гипоксии, повреждает нервные волокна. Даже незначительное случайное повреждение кожи «запускает» лавинообразный патологический процесс – в ране в условиях нарушенного кровоснабжения и измененной иннервации не развиваются репаративные процессы. Напротив, постепенно увеличивается площадь и глубина язвенного дефекта, а присоединение вторичной гнойной инфекции провоцирует нарастание явлений общей интоксикации организма.
Симптомы заболевания
Симптомы трофической язвы редко возникают внезапно, посреди полного благополучия. В подавляющем большинстве случаев появлению дефекта предшествует появление болей, отечности, постоянное ощущение тяжести в ногах (максимально выраженное в голенях). Затем к этим симптомам присоединяются жжение в коже, постоянный зуд и ощущение жара, по ночам могут возникать судороги. Одновременно появляются видимые изменения кожи – она становится «глянцевой», приобретает неравномерный пурпурный или фиолетовый оттенок, мелкие пятна пигментации приобретают склонность к слиянию, кожа становится грубее на ощупь и резко болезненной при случайном прикосновении.
Такие симптомы чаще всего появляются на внутренней поверхности нижней трети голени – они характерны для язв, возникающих при поражении венозных сосудов голени. Сама трофическая язва, расположенная на участке потемневшей кожи, в этом случае чаще всего имеет относительно небольшие размеры, овальную или круглую форму, изрезанные края, попытка малейшего воздействия приносит пациенту сильную боль.
При заболеваниях артерий конечности любого происхождения излюбленным местом локализации язвы становятся пальцы или язвенные дефекты возникают в виде ожерелья из нескольких мелких язв, возникающих на фоне побелевшей кожи. Нейротрофические язвы, которые по внешнему виду очень похожи на пролежни, формируются в местах повышенного давления – на подошве, пятке, такие язвы имеют округлую форму и характеризуются минимальными воспалительными явлениями вокруг язвы и отсутствием болезненности даже при формировании выраженного дефекта. Язвы при аутоиммунных болезнях соединительной ткани обычно возникают на обеих конечностях симметрично, чаще на голенях, тогда как трофические язвы, осложняющие течение сахарного диабета поражают пяточную область и I палец стопы.
Диагностика язвенного поражения
Обычно диагноз трофической язвы может быть поставлен только по результатам разговора и осмотра пациента врачом – наличие длительно незаживающего язвенного дефекта и характерный внешний вид повреждения делают диагноз достоверным.
Гораздо более важны диагностические мероприятия для установления причины заболевания, определения характера повреждения и выбора программы лечения – от этого во многом зависит прогноз выздоровления, а в некоторых случаях и жизни пациента.
Из лабораторных анализов назначают клинические анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования, бактериологическое исследование отделяемого из раневого дефекта для подбора антибактериальной терапии.
Дополнительные инструментальные методы исследования помогают уточнить характер поражения и наметить программу оперативного лечения – это наиболее актуально для сосудистых заболеваний нижних конечностей. Пациентам назначают , ангиографию сосудов артериального и венозного русла с введением соответствующих контрастирующих веществ. При выявлении микроциркуляторных нарушений показано проведение реовазографии сосудов нижних конечностей.
Осложнения в течении трофической язвы
Прогрессирование трофической язвы неизменно вызывает увеличение площади и глубины некротического дефекта, а попадание внутрь гноеродной инфекции может спровоцировать развитие рожистого воспаления кожи, лимфангита, лимфаденита, септических осложнений. Прогрессирующие омертвление ткани и проникновение в очаг поражения анаэробной флоры становится причиной газовой гангрены, возникновение которой требует немедленного хирургического лечения. Очень редко, особенно при длительном существовании незаживающей трофической язвы, при лечении которой использовались агрессивные вещества (березовый деготь, салициловая кислота и ее производные), есть угроза озлокачествления клеток и развития рака кожи.
Лечение трофических язв
Лечение трофической язвы нижних конечностей всегда должно быть комплексным и направляться не только на ликвидацию местных проявлений патологического процесса, но и на устранение заболевания, прогрессирование которого привело к развитию некротического дефекта. Системное воздействие позволяет улучшить условия регионарного кровоснабжения, уменьшить гипоксию и нарушения метаболизма тканей. Вопрос о подборе лечения в каждом конкретном случае должен решать квалифицированный врач-хирург, он же определяет необходимость системного применения антибиотиков. При развитии выраженного микробного заражения проводится дезинтоксикационная терапия – ее своевременное назначение позволяет удалить продукты распада микробных клеток и существенно улучшить состояние больного.
При заболеваниях вен нижних конечностей обязательна нормализация режима труда и отдыха, ношение рекомендованного врачом компрессионного белья. Из средств общего воздействия показано назначение венотоников (троксевазина, флебодии или детралекса внутрь длительным курсом), средств, улучшающих микроциркуляцию (дезагрегантов) – специальных форм аспирина, пентоксифиллина, никотиновой кислоты и ее солей.
При патологии артерий показано назначение диеты, корректирующей основное заболевание (бессолевой при гипертонической болезни, гипохолестериновой при распространенном атеросклерозе), рекомендуется полное исключение вредных привычек, ухудшающих условия кровообращения. Больным советуют предупреждать переохлаждение ног и подбирать мягкую и удобную обувь из натуральных материалов – это уменьшает риск развития ишемии тканей.
При сахарном диабете обязательно одновременное назначение эффективной сахароснижающей терапии, коррекцию липидного спектра крови, предупреждение даже случайных повреждений и назначение максимально эффективных препаратов для лечения имеющихся повреждений. Лечения трофической язвы при сахарном диабете обязательно должно начинаться в условиях стационара – больным необходимы регулярные перевязки, максимальное ограничение двигательной активности, использование препаратов, улучшающих регионарное кровообращение (периферических вазодилататоров, дезагрегантов, метаболической терапии, в том числе витаминов).
Больным с трофическими язвами показано использование методов немедикаментозной терапии – гипербарической оксигенации в специальной барокамере, плазмаферез и ультрафильтрация крови, внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови. При расположении язвенного дефекта на подошвенной поверхности стопы и пальцах показано использование специальных шин-распорок, улучшающих оксигенацию раны и уменьшающих риск развития анаэробной инфекции, при ходьбе пациенты должны пользоваться палочкой или костылями для уменьшения нагрузки на рану.
При местном лечении раны обязательно проведение хирургического туалета раны (перевязки), во время которых проводят максимальное удаление нежизнеспособных тканей, обработку раны растворами антисептиков, применение антибиотиков в виде специальных присыпок, кремов и мазей. Мази, улучшающие кровообращение, непосредственно на поверхность язвы наносить нельзя.
Средства народной медицины
- 1с предприятие 8.3 закрытие месяца. Как закрывать квартал начинающему бухгалтеру пошаговая инструкция. Настройка учетной политики организации
- Продажа ос в 1с 8.3 бухгалтерия. Как в «1с» отразить продажу основных средств и мнма. Продажа основного средства с восстановлением амортизационной премии
- Расчет и калькуляции себестоимости продукции Расчет себестоимости путем распределения расходов
- Самые счастливые люди на Земле: особенности и интересные факты